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Neues aus der Wissenschaft III 2010 Glaukom

Zuletzt aktualisiert am Dienstag, den 28. September 2010 um 20:00 Uhr

Neues aus der Wissenschaft - Beiträge 2010

1.5 Trabkulektomie

Die sog. Trabekulektomie ist als Standard-Operationsverfahren beim Glaukom anzusehen. Das postoperative Ergebnis hängt von der Dicke des Lederhautdeckels, der Größe der Öffnung der Trabekulektomie (Trabekelmaschenwerk) sowie, falls notwendig, der Konzentration und Dauer der Gabe von Mitomycin C sowie der Festigkeit, mit welcher der Lederhautdeckel fixiert wird, ab. Bleiben die Sklera­(Lederhaut) deckelnähte eher locker, geht man ein deutlich erhöhtes Risiko der Überfiltration und einem daraus resultierenden zu niedrigen Augeninnendruck ein, welches manchmal nur schwer beherrschbar ist und häufig auch einen zweiten operativen Eingriff notwendig macht. Sind die Skleradeckelnähte zu fest, besteht das Risiko, dass der Augeninnendruck postoperativ etwas höher ist als der gewünschte Zieldruck. Allerdings ist der frühe postoperative Befund eher stabiler und man kann bei Bedarf die Skleradeckelnähte mit einem Laser durchtrennen, um den gewünschten Zieldruck zu erreichen. Zu dieser Laserdurchtrennung verwendet man in der Regel eine Speziallinse.

Wenn es nach einer Trabekulektomie in der frühen postoperativen Phase dennoch zu einer Augeninnendruckerhöhung kommt, ist die wahrscheinlichste Ursache, dass der Lederhautdeckel zu fest auf der Trabekulektomieöffnung liegt (dann darf allerdings die Trabekulektomieöffnung nicht nach innen verlegt sein). Meist bestehen dann ein flaches Sickerkissen und eine tiefe Vorderkammer. Als erste Maßnahme gilt hier die Massage des Auges (Bulbusmassage), die nicht nur den Augeninnendruck senkt, sondern auch eine Dellung (Verdickung des Sickerkissens) bewirkt, Ggf. kann man einen Skleradeckelfaden mittels Laser durchtrennen (mehrere Fäden durchtrennen bedeutet evtl. eine zu starke Senkung des Augeninnendrucks).

Auf gar keinen Fall sollten bei einem erhöhten Augeninnendruck sofort augeninnen­drucksenkende Medikamente angesetzt werden. Diese können den Durchfluss von Kammerwasser durch die Trabekulektomieöffnung reduzieren und damit die Vernarbung begünstigen. Auch darf man wegen der Möglichkeit der Steroidresponder (Menschen, die auf Kortisongabe mit einer Augeninnendruck-Steigerung reagieren) nicht die kortisonhaltigen Tropfen sofort vollständig absetzten, da auch dies eine irreversible Vernarbung des Sickerkissens hervorrufen kann, so dass der gesamte Erfolg der Operation gefährdet wird. Die lokalen kortisonhaltigen Tropfen sollten für ca, 4 Monate postoperativ gegeben werden, da die Vernarbung und die entsprechenden Umbauvorgänge im Bereich des Sickerkissens über einen längeren Zeitraum verlaufen.

Kürzlich wurde eine neue, schonendere minimal invasive Operationsmethode gegen das Glaukom vorgestellt. Zum Einsatz kommt ein Gerät namens Trabektom. Mit dem bloßen Auge sieht es aus wie eine normale Nadel. Im Mikroskop sieht man jedoch, dass sich in der Spitze eine Elektrode, ein Messer, ein Absauge- und ein Infusionskanal befinden. Man muss nicht mehr wie bislang die Bindehaut großflächig eröffnen.. Ein 1,7 mm kleiner Schnitt wird durch die Hornhaut angelegt. Der Eingriff dauert nur ca. 10 Minuten und erscheint insgesamt wesentlich weniger traumatisierend. Da die Bindehaut nicht berührt wird, kann falls erforderlich, später noch eine „Sickerkissen-Operation” erfolgen.

Derzeit scheint sich diese neue Methode bei Augen mit nicht zu starker Augendruckerhöhung zu bewähren. Das Trabekelmaschenwerk wird elektrochirurgisch abgetragen, so dass das Kammerwasser im Auge abgeleitet wird. Eine örtliche Betäubung reicht aus. Ebenso wie bei der herkömmlichen Glaukom-Operation ist es nicht sicher, dass der Patient nach der Operation auch medikamentenfrei wird.

Kanaloplastik

Die Kanaloplastik ist ein neues Verfahren und wurde aus der Viskokanarostomie weiter entwickelt. Es handelt sich um ein nicht penetrierendes Verfahren, bei dem zunächst ein oberflächlicher Lederhautdeckel von ca. 5 x 5 mm präpariert wird, danach erfolgt das Ausschneiden einer etwas kleineren tiefen Hornhautlederhaut­lamelle. Mit Hitfe eines Mikrokatheters wird ein sehr dünner Faden in den Schlemm'schen Kanal eingeführt und damit eine zirkuläre Wiedereröffnung des Sehlernmk.anals bewirkt, Dieser ist bei vielen Glaukompatienten zumindest teilweise kollabiert. Die Dehnung des Trabekelmaschenwerks erhöht die Abflussleichtigkeit und der Abfluss über die Sammelkanäle wird dadurch wieder gewährleistet.

Ähnlich wie die Viskokanalostornie soll die Kanaloplastik kein Sickerkissen ausbilden, sondern eine interne Drainage des Kammerwassers bewirken. In Kombination mit einer Katarakt-Operation (Graue Star Operation) zeigt die Kanaloplastik eine stärkere Drucksenkung. Möglicherweise ist durch die Vertiefung der Vorderkammer im Auge eine gesteigerte Wirkung des Fadens im Schlemm'schen Kanal und damit auch auf das Trabekelmaschenwerk möglich, wenn eine kombinierte Katarakt-Operation mit Kanaloplastik durchgeführt wird.

OCT

Immer wieder wird darauf verwiesen, dass die Messung der Nervenfaserschichtdicke mit dem °GT in der Frühdiagnostik des Glaukoms einen wichtigen Platz eingenommen hat. Wesentliche substanzielle Gewebsverluste können schon nachgewiesen werden, bevor man gaukomatöse Gesichtsfeldausfälle nachweisen kann. Wichtig dabei ist, dass es keinen einfachen linearen Zusammenhang gibt zwischen dem Gewebeverlust und dem Gesichtsfeld. Das bedeutet, dass gerade in der Frühdiagnostik weitergehende Untersuchungen als die von der Krankenkasse bezahlten, hervorragend geeignet sind, frühe Glaukome zu entdecken.

Die Gabe von lokaten anti-entzündlichen Augentropfen vor der Operation verbessert das Ergebnis bei der Trabekulektomie, Die Trabekulektomie ist die klassische Operation beim Glaukom, bei dem ein sog. Sickerkissen zur Verbesserung des Abflusses chirurgisch geschaffen wird.¹

In einer japanischen Studie wurden zwei neue Gene entdeckt, die bei Normaldruck­glaukom vorkommen. Es handelt sich um die Gene SRBD 1 und GLOVL 5.²

Gez.

Dr. Gudrun von Thun-Blaul

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¹ Ophthalrnoiogy, JuJi 2010

² Ophthalmology, Juli 2010