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Beim Glaukom entstehen typischerweise erste Defekt in der temporal oberen und temporal unteren Region, so dass wahrscheinlich in diesen Sektoren eine bessere Unterscheidbarkeit zwischen Augengesunden und Glaukomkranken in der Zukunft möglich sein könnte.

Wie schon mehrfach darauf hingewiesen, gibt es scheinbar gut druckregulierte Patienten, die dennoch immer wieder einen Gesichtsfeldverfall und Untergang der Sehnervenfasern zeigen. Man nimmt an, dass diese scheinbar gut druckregulierten Patienten oft große Druckschwankungen und Druckspitzen haben, deswegen ist die Messung des Augeninnendruckes zu verschiedenen Tageszeiten, auch nachts, unbedingt notwendig. Die Nachtmessungen können selbstverständlich nur im Rahmen eines stationären Aufenthaltes erfasst werden, ggf. auch bei dafür geeigneten Patienten durch Selbsttonometrie. Vermutlich ist ein niedriger diastolischer Blutdruck (das ist der zweite Blutdruckwert) sowie eine verminderte Durchblutung des Auges mit der Entstehung und Progression des Glaukoms verbunden, wobei die Durchblutungsunregelmäßigkeit am Auge evtl. durch eine schlechte Funktion der Gefäßinnenhaut und evtl. durch einen erhöhten Augeninnendruck entsteht.

Allerdings sind die Techniken, die die Durchblutung des Auges messen können, noch lange nicht in der augenärztlichen Routinepraxis. Dabei handelt es sich z. B. um die Laserdoppler-Velozimetrie und Flowmetrie, die Gefäßdurchmesseranalyse, die Blue Field and Optic Phenomenon, die Pulsatile Ocular Blood Flow und die Dopplersonographie sowie die Angiographie. Insbesondere letztere muss immer noch als eingreifende Untersuchungsmethode betrachtet werden.

Bleibt zu hoffen, dass diese Methoden sich mit der Zeit bewähren und zur Routine werden.

Altersbedingte Makuladegeneration

Inzwischen ist das erste Medikament zugelassen worden, das in den Glaskörper (intravitreal) gespritzt werden kann. Es handelt sich um das Pegaptanib, Handelsname Macugen. Es muss nach derzeitigen Kenntnissen alle 6 Wochen in den Glaskörper gespritzt werden, über 2 Jahre hinweg. Das Pegaptanib ist ein
VEGF 165 Hemmer. Es gibt mehrere VEGFs (vascular endothelial growth factor = gefäßwachstumsfördernder Faktor), die eine Gefäßneubildung und die Erhöhung der Gefäßdurchlässigkeit hervorrufen. Dadurch kommt es zu einer Ausschwitzung von Flüssigkeit, die der feuchten Makuladegeneration ihren Namen gegeben hat. Die Sonderform (Isoform VEGF 165) ist die Substanz, die insbesondere für die Entstehung einer altersbedingten Makuladegeneration oder einer diabetischen Netzhauterkrankung identifiziert worden ist. Der Wirkstoff von Pegaptanib ist ein sog. Ribonucleinsäure-aptamer, d. h. ein chemisch hergestellter Nucleinsäureeinzelstrang. Diese Aptamere verfügen über eine sehr ausgeprägte Anziehungskraft mit ihrem Zielmolekül (Zielstoff), so dass man diese Anziehung wie mit einer Antigen-Antikörper-Reaktion vergleichen kann.

Die Wirkung von Pegaptanib wurde im Rahmen der V.I.S.O.N. Studie an 1.190 Patienten gezeigt. Bei der Kontrollgruppe wurden Scheininjektionen durchgeführt. Das Ziel, den Sehverlust auf weniger als 15 Buchstaben beim Sehtest zu begrenzen, konnte im Verlauf eines Jahres bei 70% der mit Macugen behandelten Augen erzielt werden, im Vergleich zu 55% der Augen in der Kontrollgruppe. Nach 2 Jahren und dem Erhalt von durchschnittlich 15,6 Spritzen betrug der durchschnittliche Funktionsverlust unter der Macugen-Therapie
8 Buchstaben, bei scheinbehandelten Patienten dagegen 17 Buchstaben. In den ersten Monaten nach Studienbeginn verlaufen die Sehkurven beider Gruppen fast parallel und spiegeln einen langsamen Sehverlust wider, der ganz charakteristisch für die feuchte Makuladegeneration ist. Nach ½ Jahr jedoch geht der leichte Abfall des durchschnittlichen Sehvermögens in der Gruppe der mit Macugen behandelten Patienten annähernd wieder in eine Gerade über, während die Kontrollgruppe im zweiten Studienjahr weiterhin einen ständigen Funktionsverlust aufweist. Nach 1 Jahr kommt es schon zu einer Stabilisierung. Insbesondere ist die Wirkung des Macugen bei frühen Formen der feuchten Makuladegeneration wichtig.

Das Pegaptanib hat seine Zulassung für alle Formen der feuchten Makuladegeneration erhalten, es kommt deshalb auch für Formen der feuchten Makuladegeneration in Frage, in denen die sog. Photodynamische Therapie nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen liegt.

Derzeit werden in Deutschland auch andere intravitreale Injektionen mit hierfür nicht zugelassenen Medikamenten experimentell angewandt. Dies ist ein Kortisonpräparat (Triamcinolon), Bevacizumab (Avastin) und das Ranibizumab. Das Ranibizumab soll auch speziell zur Therapie der feuchten Makuladegeneration angewandt werden. Triamcinolon und Bevacizumab sind Medikamente, die für andere Krankheiten zur Therapie zugelassen sind.

Gez.
Dr. Gudrun von Thun-Blaul