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September 2007

Zuletzt aktualisiert am Dienstag, den 28. September 2010 um 19:22 Uhr

Neues aus der Wissenschaft - Beiträge 2007

Glaukom

Die Subanalyse der Rotterdam-Studie konnte nachweisen, dass Menschen mit einem höheren Pulsdruck, d. h. bei Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck, einen 32% höhere Neigung zum Offenwinkelglaukom zeigten als die mit einem niedrigern Pulsdruck.

Bei Personen, bei denen der Bluthochdruck behandelt wurde war ein niedriger diastolischer Perfussionsdruck mit einem Offenwinkelglaukom vergesellschaftet, nicht jedoch mit einem Normaldruckglaukom.

Die Netzhautnervenzellen und die Nervenfasern leiden als erstes Not beim Glaukom, da sie wahrscheinlich diejenigen Zelltypen sind, die mit ihren sehr langen Fasern die Netzhaut mit dem Gehirn verbinden. Sowohl beim Normaldruckglaukom, also bei niedrigen Augeninnendrucken, als auch bei hohen Augendrucken, wie beim Glaukom, gehen diese Nervenzellen zugrunde. Anscheinend gibt es ein gut ausgewogenes Gleichgewicht zwischen Verletzlichkeit und Widerstandsfähigkeit und genau die Störungen in diesem Gleichgewicht können für den Zelluntergang verantwortlich sein. Heutzutage stehen die Augeninnendrucksenkung und die Verbesserung der Durchblutung als übliche Therapiemethoden zur Verfügung. Es gibt aktuelle experimentelle Ergebnisse zur sog. Neuroprotektion (Schutz der Nervenfasern vor dem Untergang). So hat man z. B. in einer Studie gefunden, dass die glaukomresistenten Nervenfaserzellen keinen Unterschied zu normalen Nervenfaserzellen aufwiesen, hingegen waren ihre Verzweigungen und Endäste deutlich verdünnt. Außerdem fanden sich glaukombedingte degenerative Veränderungen in zwei Schichten der Netzhaut und im Sehnerv.

In einer weiteren Studie konnte man dokumentieren, dass auch eine blinde Netzhaut noch überlebende Nervenfasern in den Sehnerven schickt obwohl die Zahl weit unter 1% beträgt. Die Fasern dieser Netzhautzellen waren aber deutlich verändert, sie waren im Durchmesser wie bei einer Schwellung verdickt. Deutliches Zeichen der Wirkung eines krankhaften Augeninnendruckes auf diese Netzhautnervenzellen ist die Abnahme der sog. Dendriten, das sind die Verzweigungen, die im zentralen Nervensystem eine erhöhte Verletzlichkeit haben, aber auch eine hohe Veränderungsfähigkeit. Es wird jetzt experimentell versucht, die Resistenzgene zu charakterisieren, um evtl. gentherapeutisch und/oder zelltherapeutisch behandeln zu können.

Bekanntlich gibt es eine Reihe von Patienten, die auf die Gabe von Kortison/
kortisonhaltigen Substanzen sowohl bei systemischer als auch bei direkter Gabe am/ins Auge mit einem Glaukom reagieren. Man unterscheidet die Personen als
Non Responder, das sind die, die nicht reagieren bzw. Responder, das sind die, die reagieren. Dabei unterteilt man die Responder in die sog. Low Responder, die nur einen geringen Druckanstieg haben, in die Intermediate Responder (mittelmäßigen Responder), die einen mäßigen Druckanstieg haben und die High Responder, die einen starken Druckanstieg, z. B. über 15 mmHg haben.

Schwach wirksame Steroide (Kortisonpräparate) machen keinen oder allenfalls einen geringen Druckanstieg, hingegen stark wirksame Steroide können sehr viel stärkere Druckanstiege verursachen. Deswegen sollte man bei lokalen Veränderungen, wenn möglich, auf die schwach wirkenden Steroide greifen und bei Notwendigkeit der Gabe von stark wirkenden Steroiden immer den Augeninnendruck kontrollieren.

In einer deutschen Universitätsstadt soll ein Sonderforschungsbereich zur Entwicklung eins neuen Glaukomstents eingerichtet werden. Fachübergreifend sollen Ingenieure, Naturwissenschaftler und Mediziner auf dem Gebiet der Mikronanotechnologie arbeiten, um aktuelle medizinische Probleme mit Hilfe neuer Technologien in der Zellbiologie, Laseranwendung, Implantattechnologie und Optimierung von Biomaterialien zu lösen, unter besonderem Bezug zur medizinischen Anwendung von innovativen Implantaten – vielleicht eine neue Hoffnung für besonders schwere Glaukome,

Die Frequenzverdopplungsperimetrie (FDT), die in vielen Augendiagnostikzentren angeboten wird, ist eine moderne Funktionsdiagnostik zur Früherkennung und Therapie des Glaukoms. Insbesondere Patienten mit glaukomverdächtigem Sehnerv einschließlich Kurzsichtigkeit und besonderen Veränderungen des Sehnerven sowie Patienten mit okulärer Hypertension, auch im Verlauf, Glaukompatienten mit einseitigem Gesichtsfeldausfall und Glaukompatienten ohne Gesichtsfeldausfall (präperimetrisches Glaukom) sollten sich dieser Untersuchung unterziehen, allerdings ist dies eine sog. IgeL Leistung, d. h. die Patienten müssen die Untersuchung selbst bezahlen. Auch eine nachträgliche Kostenerstattung über die Krankenkasse ist nicht möglich.

Ein weiteres neues perimetrisches (Gesichtsfeld-) Verfahren wird angeboten. Es handelt sich dabei um die sog. Flimmerperimetrie mit einem Pulsar. Dabei wird die zeitliche visuelle Funktion in Verbindung mit der räumlichen Auflösung sowie dem Kontrastsehen geprüft. Die ersten Untersuchungen ergaben eine frühe Aufdeckung von möglichen Schäden, allerdings ist die Flimmerperimetrie noch in der klinischen Erprobung und daher kommerziell noch nicht anzuwenden.

Bei einem internationalen Kongress in Singapur, bei dem sich Glaukomexperten aus der ganzen Welt trafen, waren sich die Experten einig, dass das Glaukom nicht automatisch nur einen Hochdruck im Auge bedeutet und deshalb Druckmessen ausreicht. Vielmehr muss der Augenarzt den Sehnerven und die umgebende Nervenfaserschicht genauestens untersuchen, um seine Diagnose zu stellen bzw. seine Therapie und deren Erfolg zu beobachten.

Die Experten forderten sogar schon zur Früherkennung die Hilfe von hochtechnisierten Untersuchungen in Anspruch zu nehmen. Hierzu zählen die Untersuchung des Sehnerven mit dem Heidelberg Retina Tomogramm und die Untersuchungen der Nervenfaserschicht mit dem GDX und dem OCT. Nicht vergessen werden sollte auch die Untersuchung des Gesichtsfeldes mit neuen Untersuchungsmethoden wie dem SWAP und dem FDT, die eine noch genauere Analyse des Gesichtsfeldes ermöglichen. Auch zur Therapiekontrolle sollten diese Geräte häufiger eingesetzt werden, damit mit ihnen der therapeutische Erfolg wesentlich besser beurteilt werden kann bzw. das Glaukom wesentlich besser eingestellt werden kann.

Leider zählen die hoch technisierten Unterlagen in Deutschland nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen, d. h. die Patienten müssen diese Untersuchungen selbst bezahlen, bekommen das Geld auch nicht später von den Krankenkassen zurück, auch nicht in Ausnahmefällen. Die privaten Krankenversicherungen zahlen in der Regel diese Untersuchungen.

Immer wieder kommt es nicht nur bei Augenärzten zu Regressandrohungen wegen angeblicher unwirtschaftlicher Verordnungsweise. Dann kommt auf den betroffenen Arzt ein erheblicher Bürokratieaufwand zu, wenn er nicht bereit ist, von seinem sauer verdienten Honorar die von Patienten mehr verbrauchten Arzneimitteln aus seiner Tasche zu bezahlen. Um diese aufwändigen Sichtungs- und Begründungsarbeiten zu vermeiden, bis hin zu einer evtl. Klage vor der Sozialgerichtsbarkeit wird häufig der einfachere Weg eingeschlagen und den Patienten die in der Rege ausreichende Quartalspackung verordnet und nichts mehr darüber hinaus. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass es reichlich Patienten gibt, die aus den unterschiedlichsten Gründen wie hochbetagt, Handhabungsschwierigkeiten wegen rheumatischer Veränderungen der Hände, Sehproblemen, Nervenschädigungen mit der Menge, die in den kleinen Tropfflaschen ist, einfach nicht auskommen, selbst bei sorgfältigster Handhabung. Das Bundesgesundheitsministerium unter der Leitung von Bundesgesundheitsministerin Ursula Schmidt teilte einer augenärztlichen Gemeinschaftspraxis mit, dass das Gemeinwesen darauf angewiesen sei, dass jede Ärztin und jeder Arzt im Rahmen des Möglichen dafür Sorge trage, dass überflüssige Kosten in der Gesundheitsversorgung eingespart werden. Angeblich liegen zahlreiche Erkenntnisse darüber vor, dass insbesondere im Arzneimittelbereich Kosten in Milliardenhöhe entstehen, die ohne Einbußen bei der Qualität vermeidbar wären. Es bestehe ein erhebliches öffentliches Interesse, dass die gesetzliche Krankenversicherung unnötige Verordnungskosten einspare. Wie Sie sehen – wir haben eine systembedingte Rationierung und ich kann nur um Verständnis bitten für Ärzte, die neben dem immer magerer werdenden Honorar (ca. 20,- € pro Patient und pro Quartal) den Bürokratieaufwand vermeiden wollen, der unweigerlich dann entsteht, wenn er „zuviel“ Medikamente verordnet.

Altersbedingte Makuladegeneration

Anscheinend spielt die Zeit eine Schlüsselfunktion für die erfolgreiche Transplantation von retinalen Stammzellen bei Mäusen eine Rolle. Die ersten Versuche schlugen deshalb fehl, weil die Zellen noch nicht ausreichend entwickelt waren und deshalb nicht in Photorezeptorenzellen umgewandelt wurden und keine synaptischen Verbindungen bildeten (Synapsen sind die Zwischenräume innerhalb der Nerven, in denen Botenstoffe die Informationen weiter transportieren). Wenn die Zellen zu früh oder zu spät isoliert werden, zeigen sie keine Integrationsfähigkeit. Die Versuche liefen an Mäusen, die genetisch bedingt, eine Retinopathia pigmentosa hatten, diese Stammzellen entwickelten sich als reife Photorezeptorenzellen, schufen synaptische Verbindungen mit den existierenden retinalen Nervenzellen und konnten zumindest teilweise das Sehen wieder restaurieren. Die Londoner Arbeitsgruppe demonstrierte die Funktionsfähigkeit über die synaptischen Verbindungen, in dem sie die Pupillenreaktion testeten. Diese ist nur möglich, wenn mindestens 200 Zellen funktionsfähig sind.

Eine andere Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass eine einzige Avastin-Injektion schon eine positive Auswirkung auf die Behandlung von Gefäßneubildungen aufgrund einer herpetischen Hornhautentzündung zeigte. Er vertritt die Auffassung, dass Avastin im Hinblick auf Sehschärfe und anatomische Verbesserung Erfolge zeigt - z. B. bei der altersbedingten Makuladegeneration, allerdings weniger beim diabetischen Makulaödem. Bei Patienten mit zystoidem Makulaödem aufgrund einer Uveitis (Regenbogenhaut- Glaskörperentzündung) fand sie unterschiedliche Resultate. Manchen Patienten konnte geholfen werden, bei anderen zeigte sich überhaupt kein Effekt.

Eine weitere Arbeitsgruppe präsentierte die Einjahresergebnisse einer randomisierten klinischen Studie über die transpupilläre Thermotherapie im Vergleich zur Photodynamischen Therapie bei Patienten mit minimal klassischer und rein okkulter chorioidaler Neovaskularisationsmembran bei altersbedingter Makuladegeneration (zwei besondere Formen der altersbedingten Makuladegeneration). Die Gruppe der Patienten, die mit der transpupillären Thermotherapie (Wärmeanwendung durch die Pupille hindurch) behandelt wurden, zeigte einen Rückgang der fovealen Netzhautdicke und die Größe der chorioidalen Neovaskularisationsmembran nahm weniger zu als bei den Patienten, die eine Photodynamische Therapie erhielten. Die Arbeitsgruppe geht davon aus, dass beide Arten der Behandlung ähnlich effektiv sind, um die Netzhaut zu stabilisieren bei Patienten mit minimal klassischer und rein okkulter feuchter altersbedingter Makuladegeneration und dass die transpupilläre Thermotherapie evtl. eine attraktive Alternative zur Photodynamischen Therapie sein kann.

Eine Arbeitsgruppe konnte nachweisen, dass nach einer Pars-Plana-Vitrektomie (Glaskörperoperation), bei der auch Triamcinolon (Volon A) gegeben wurde, die Sehschärfe verbessert wurde. Gleichzeitig konnte die epiretinale Membran ohne ernsthafte Risiken entfernt werden.

Die intravitreale Injektion, d. h. die Injektion eines Arzneimittels in den Glaskörper ist durchaus mit Risiken behaftet. Man hat deshalb auch versucht, das Triamcinolon peribulbär, also neben den Augapfel zu spritzen. Eine prospektive randomiserte Studie (an 129 Patienten) fand keine signifkanten Verbesserungen hinsichtlich der zentralen Netzhautdicke oder der Sehschärfe nach Triamcinolon-Injektion mit oder ohne darauf folgende fokale Laserkoagulation im Vergleich zur fokalen Laserkoagulation allein. Dies bedeutet, dass die Laserkoagulation allein einen ausreichenden Erfolg zeigt bzw. die zusätzliche Belastung mit Triamcinolon in den Glaskörper keine Verbesserung bringt.

In der sog. Blue Mountain Eye Studie wurde herausgefunden, dass bei Patienten die altersstandardisierte Sterblichkeit höher war, die eine altersbedingte Makuladegeneration hatten, als bei denen, die keine altersbedingte Makuladegeneration hatten. Auch die Patienten mit Grauem Star hatten eine höhere altersstandardisierten Todesrate als die ohne Grauen Star.