Glaukomformen

Zuletzt aktualisiert am Sonntag, den 04. Dezember 2011 um 12:48 Uhr

Augenerkrankungen - Glaukom

1.4.3 Primär chronisches Offenwinkelglaukom ohne sichtbaren Glaukomschaden

 

Eine sog. okuläre Hypertension liegt dann vor, wenn der Augeninnendruck den rein statistisch festgelegten Grenzwert von 21 mmHg übersteigt und noch kein Schaden vorliegt. Allerdings besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Glaukoms, was nicht heißen soll, dass bei Druckwerten von über 21 mmHg ein Schaden entsteht oder nicht. Beides ist möglich. Nach wie vor haben wir keine klare Grenze, ab wann die Entwicklung eines Glaukomschadens kommt. Je höher der Augeninnendruck, umso wahrscheinlicher das Entstehen eines Schadens, allerdings kann bei jedem Augeninnendruck ein Schaden entstehen.

 

Da es keine klare Grenze gibt und nach wie vor die Fachleute darüber diskutieren, wann ein erhöhter Augeninnendruck behandelt werden muss, kann nur der Augenarzt anhand des klinischen Bildes der Augeninnendruckhöhe und anhand von evtl. vorliegenden weiteren Risikofaktoren abschätzen, ob er eine Therapie einleitet oder ohne Therapie den Prozess überwacht. Dies hätte zumindest erklärt, warum ein Prozess bei einem Augenarzt der Augeninnendruck in der gleichen Höhe z. B. nicht behandelt wird und bei einem anderen Patienten und einem anderen Augenarzt dieser Druck jedoch therapiert wird. In den Fällen, in denen nur kontrolliert wird, sind jedoch Kontrollen auch des Gesichtsfeldes und des Sehnerven komplett unerlässlich. Besonders gut eignet sich hierzu auch die Untersuchung mit dem Heidelberg Retina Tomogramm, da hiermit kleinste Veränderungen erfasst werden können. Es ist durchaus möglich, den Augeninnendruck, wenn häufigere Kontrollen nicht möglich sind oder man lieber doch auf Nummer sicher geht, ein Augeninnendruck unter Berücksichtigung aller Risiken zu therapieren. In der Regel wird man grundsätzlich einen Augeninnendruck, der über 25 mmHg liegt, behandeln.

 

 

 

 

 

 

1.5 Primäres Winkelblockglaukom

 

 

 

Im Falle von primärem Winkelblockglaukom ist der Augeninnendruck meistens deutlich gesteigert. Ursache ist hierfür ist eine teilweise oder vollständige Blockierung der Abflusswege des Kammerwassers durch die Regenbogenhaut. Man unter-scheidet zwischen einer sog. Prädisposition (Veranlagung) für ein Winkelblock-glaukom und dem Winkelblockglaukom selbst. Bei prädisponierten Menschen findet man bestimmte Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, im Laufe seines Lebens an einem Winkelblockglaukom zu erkranken.

 

 

1.5.1 Akutes Winkelblockglaukom

 

 

 

Man unterscheidet zwei Entstehungsmechanismen beim primären Winkelblockglaukom:

  • Pupillarblockmechanismus
  • Plateau-Irismechanismus


 

1.5.1.1 Pupillarblockmechanismus

 

 

 

Ein primärer Pupillarblock tritt ausschließlich bei Augen mit engem Kammerwinkel auf. Der Kammerwinkel ist der Winkel, der von der peripheren Hornhaut und Regenbogenhaut gebildet wird. Man findet ihn insbesondere bei weitsichtigen Menschen, die anatomisch ein kürzeres Auge und eine flachere Vorderkammer haben. Auch ältere Menschen neigen zu einem engeren Kammerwinkel, wenn die Linse im Laufe des Lebens sich eintrübt und verdickt. Ein einzelner Risikofaktor führt selten zum akuten Winkelblockglaukom, d. h. junge weitsichtige Menschen oder ältere normalsichtige Patienten haben selten einen Pupillarblock. Beim Zusammen-fallen mehrerer Risikofaktoren steigt jedoch das Risiko, an einem Pupillarblock-glaukom zu erkranken deutlich an. Bemerkenswert ist auch, dass Frauen häufiger betroffen sind als Männer, letztere haben in der Regel eine tiefere Vorderkammer.

 

Die Abflachung der Vorderkammer kann der Augenarzt an der Spaltlampe feststellen, wobei bei selbst sehr nah am Trabekelmaschenwerk liegende Regenbogenhaut der Augeninnendruck immer noch normal sein kann, weil der Abfluss noch möglich ist.

 

 

 

 

 

Der akute Glaukomanfall

 

 

 

In den oben genannten Fällen liegt die Regenbogenhaut mit ihrer Rückfläche auf der Linse auf. Wenn sich jetzt z. B. die Regenbogenhaut zusammen zieht und die Pupille sich verengt und gleichzeitig der Strahlkörper zieht, um die Pupille zu erweitern, entstehen starke Kräfte, die die Pupille in Mittelposition halten, aber gleichzeitig die pupillennahen Anteile der Regenbogenhaut kräftig gegen die Linse drücken. Dann kann das Kammerwasser nur noch schwer durch die Pupille von der Hinterkammer in die Vorderkammer fließen, so dass ein Abflusswiderstand entsteht und der Augendruck in der Hinterkammer größer wird als in der Vorderkammer. Diese Druckdifferenz bewirkt, dass die Regenbogenhaut an ihrer schwächsten Stelle, dem Außenbereich nach vorne gewölbt wird, das Trabekelwerk verlegt und damit die Flüssigkeit nicht mehr aus der Vorderkammer abfließen kann. Folge davon ist der sehr rasche und starke Druckanstieg, der sog. Glaukomanfall. Ursache für diese Situation, in denen zwei unterschiedliche Nervensysteme auf zwei unterschiedlichen Regenbogenhautmuskeln wirken, kann z. B. eine schwere psychische Belastung oder Schock sein, aber auch eine nächtliche Traumsituation. In den Fällen eines akuten Winkelblockglaukoms kommen außer Kopfschmerzen Augenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Rötung der Augen sowie Erweiterung der Pupille hinzu. Der Patient selbst sieht dennoch trübe, betrachtet er eine Lichtquelle, so erscheint sie unscharf und von farbigen Ringen (Halos) umgeben. Ursache für diese Halos ist eine druckbedingte Wassereinlagerung in die vorderen Hornhautschichten, der Arzt sieht dann die Hornhaut nicht mehr so glänzend wie bei einem gesunden Auge, sondern matt. Es kommt nicht selten vor, dass wenn die Symptomatik Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen dominiert, die Patienten nicht zu einem Augenarzt, sondern zu einen Hausarzt gehen und fälschlicherweise z. B.  ein akuter Bauch diagnostiziert wird und damit wertvolle Stunden zur Therapie verloren gehen.

 

Der akute Glaukomanfall ist eine Notfallsituation. Primäres Ziel ist die Regenbogenhaut wieder vom Trabekelwerk zu entfernen, damit das Kammerwasser ablaufen kann. Dies geschieht zunächst über einen Druckausgleich zwischen Vorder- und Hinterkammer, z. B. dadurch, dass man eine neue künstliche Öffnung in den Wandbereich der Iris schneidet. Hierzu gibt es zwei Methoden, einmal die Laseriridotomie und zum anderen die chirurgische Iridektomie. Wegen der getrübten Hornhaut lässt sich die Laseriridotomie bei sehr hohen Drucken akut nicht durchführen, sondern es muss erst versucht werden, den Druck medikamentös zu senken. Außerdem könnten evtl. wegen schlechter Sicht andere Strukturen verletzt werden. Bei der chirurgischen Eröffnung des Auges besteht die Gefahr, dass sich aufgrund des Druckes Augengewebe in dem Operationsschnitt einklemmen kann.

 

 

Da die üblichen Augentropfen zur Glaukomtherapie für den akuten Glaukomanfall zu schwach sind, verabreicht man Tabletten, intravenöse Spritzen oder sogar Infusionen. Dies ist z. B. Acetacolamid, das vorübergehend die Kammerwasser-produktion stark hemmt oder die osmotisch wirksamen Medikamente Manitol oder Glycerin. In der Regel gibt man der ersten Substanz den Vorzug. Auch wenn der Druck ausreichend gesenkt ist, fährt man mit den üblichen Augeninnendruck-senkenden Medikamenten fort und führt schnellst möglich die meist übliche Laseriridotomie oder die nur seltener durchgeführte chirurgische Iridotomie durch. Sinnvoll ist es am Partnerauge eine prophylaktische Laseriridotomie durchzuführen, da zu einem hohen Prozentsatz am Partnerauge zu einem späteren Zeitpunkt ein akuter Glaukomanfall auftritt. Des Weiteren ist generell eine prophylaktische Laseriridotomie sinnvoll, wenn man eine solche enge Kammerwinkelsituation als Augenarzt entdeckt.

 

 

1.5.1.2 Plateau-Irismechanismus

 

 

 

Beim Plateau-Irismechanismus ist der Kammerwinkel schon durch einen von vornherein bestehenden vorverlagerten Regenbogenansatz oder durch Veränderung von der Regenbogenhaut selbst enger. Bei starker Erweiterung der Pupille kommt es zu einer Verdickung des äußeren Regenbogenanteils, so dass der Kammerwinkel verschlossen wird und es zu einer plötzlichen massiven Augeninnendrucksteigerung kommt. Dieser Mechanismus entwickelt sich zunehmend mit dem Alter. Hinzu kommt, dass eine extreme Erweiterung der Pupille vorhanden sein muss. Wenn der Augenarzt also einen solchen Plateau-Irismechanismus sieht, wird er mit der Pupillenerweiterung vorsichtig sein.

 

 

Ist ein akuter Glaukomanfall aufgrund des Plateau-Irismechanismus entstanden, wird auch hier in diesem Fall der Augendruck primär gesenkt. Zur Vermeidung eines erneuten Augeninnendruckanstieges wird man die Pupille mit einem schwachen Myotikum dauerhaft eng stellen. Bestehen Übergänge zum Pupillarblockmechanismus, wird man zusätzlich eine Laseriridotomie durchführen.

 

 

Prophylaktisch gilt es, eine massive Pupillenerweiterung zu vermeiden.

 

 

 

 

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